Mẫu 2A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
Ngày tháng năm 20...
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng hưởng chế độ B, C, K)
Họ và tên:…………………………Bí danh:………………..Nam, nữ………………….
Thuộc đối tượng nguyên là (QN, CAND, CNVC):………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………..
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………..
Quê quán:……………………………………………………………………………..
Nơi thường trú:……………………………………………………………………..
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay (đối với người đang công tác):……………………….
Đang nghỉ hưu, MSLĐ, TNLĐ hoặc làm công việc gì ở đâu:…………………………….
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị trước khi nghỉ:……………………………………………………..
Nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng); ngày…….tháng……năm…………., đơn vị (c, d, e, f):…………………………..
Tái ngũ (nếu có) ngày……..tháng………năm…………………………………
Ngày, tháng, năm đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………….
Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:…………………………………………………………
Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B,C, K:…………………………………………..
Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:............................
Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: đi học, công tác (số lần, thời gian):………..;
Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:…………………………………………….
Họ, tên bố:…………………..sinh:……………mất:……………………….
Họ, tên mẹ:……………………………..sinh:……………..mất:……………….
Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975: ……………………………….
Họ, tên vợ (hoặc chồng):……………………………………………………………………
Vợ chồng kết hôn năm:…………………………………………………………………….
Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975: ……………………..
Họ, tên các con:
1- ………………………..sinh: ………………………………………………………
2- ………………………..sinh: …………………………………………………….
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……………….
BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG
|
Từ tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Cấp bậc, Chức vụ
|
Đơn vị (c, d, e, f)
|
Địa bàn hoạt động
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần:……………năm………..tháng…………
|
Khai tại…………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký tên và đóng dấu)
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)
|