Mẫu 1C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng
Họ và tên:…………………………Bí danh:………………………………Nam/nữ.
Ngày, tháng, năm sinh:………………………………..
Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước)……………………………………………
Quê quán:…………………………………………………………………………..
Nơi thường trú:……………………………………………………………………..
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:………………………………………………….
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:…………………………………………….
2. Phần khai về đối tượng
Họ và tên: ………………………..Bí danh:……………………………Nam/nữ.
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………..
Quê quán:………………………………………………………………………..
Từ trần: Ngày…….tháng…...năm………tại:…………………………………
…………………………………………………………………………………….
Vào Đảng:………………………………….Chính thức:………………..
Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm…….., đơn vị (c, d, e.f...)…………………………
Nơi nhập ngũ: Xã…………………huyện…………..………...tỉnh…………………
Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm…………, đơn vị (c, d, e.f...)………………………….
Phục viên, xuất ngũ: Ngày……………….tháng………………năm………………..
Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã………………..huyện………………..tỉnh……………
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...):………………………….
……………………………………………………………………………………………
Tổng thời gian công tác trong quân đội:………….năm…………tháng.
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ:……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):
Các giấy tờ còn lưu giữ:………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
….., ngày…tháng…năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
XÁC NHẬN
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)