Mẫu 1C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)
1. Phần khai về thân nhân của đối tượng
Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ....................................... Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ……………………………………………………………………
Quê quán: ................................……………………………………………………………………
Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………………….
Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: …………………………………………………………….
Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là ……………………………………………………..
2. Phần khai về đối tượng
Họ và tên: .................................................. Bí danh: ......................Nam, nữ.
Thuộc đối tượng (quân nhân; cơ yếu, công nhân, viên chức; cán bộ xã, phường; thanh niên xung phong; dân quân tự vệ, công an xã): ………………………………………………………
Năm sinh: …………………………………………………………………………………..
Quê quán: ................................……………………………………………………………………
Nơi thường trú: ……………………………………………………………………………………..
Từ trần: Ngày ....... tháng .......... năm .............. tại: .........................................
…………………………………………………………………………………………………………
Ngày nhập ngũ hoặc tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức: Ngày ....... tháng .......... năm …
Đơn vị khi nhập ngũ (c, d, e, f) hoặc cơ quan tuyển dụng, tổ chức quản lý
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hét nhiệm vụ: Ngày ....... tháng .......... năm ..............
Tái ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............., đơn vị (c, d, e, f...) .....................
Phục viên, xuất ngũ: Ngày ....... tháng .......... năm .............................................
Nơi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: Xã .......................................... huyện ......................................... tỉnh .........................................
Tổng thời gian công tác trong quân đội, cơ yếu hoặc tham gia các tổ chức: ................ năm ............... tháng.
Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế: ................ năm ............... tháng (Từ tháng .............. năm ............ đến ......... tháng ……….. năm ………..)
Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ; thôi việc hoặc hết nhiệm vụ: ...........
…………………………………………………………………………………………………………
Đã được hưởng chế độ gì: Hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì: ……………………………………………………………………………
Các giấy tờ còn lưu giữ: ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
(Từ khi nhập ngũ, tuyển dụng hoặc tham gia các tổ chức đến khi về địa phương)
|
Từ tháng, năm
|
Đến tháng, năm
|
Cấp bậc, chức vụ, chức danh
|
Đơn vị (c, d, e, f); tên cơ quan, tổ chức
|
Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế là ................ năm ............... tháng.
Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ................ năm ............... tháng.
|
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
Ngày........tháng........năm 20......
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI
(NẾU CÓ)