Mẫu số 05. Biên bản tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng
…..1.....
-------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: ..../BB-TG | …..2....., ngày .... tháng.... năm…….. |
BIÊN BẢN
Tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng
Căn cứ Nghị định số………../2024/NĐ-CP ngày ... tháng... năm 2024 của Chính phủ hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS);
Hôm nay, hồi…….giờ……ngày .... tháng……năm .... tại ………………………….;
Chúng tôi gồm:
1 ..............................................Chức vụ: ……………………………………….;
2 ..............................................Chức vụ: ……………………………………….;
Với sự chứng kiến của:
1 ..............................................Nghề nghiệp: ……………………………………….;
Số định danh cá nhân:
2 ..............................................Nghề nghiệp: ……………………………………….;
Số định danh cá nhân:
Tiến hành lập biên bản tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng đối với:
- Ông/bà:…………………………………………………………………………………….
- Số định danh cá nhân:
- Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:…………………………………do Giám đốc Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS……………………………………cấp ngày ……../……/……….;
Lý do tạm giữ Thẻ:
Vì vậy, chúng tôi tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng của ông/bà ………………………….để chuyển về Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ để giải quyết.
Ngoài Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng, chúng tôi không tạm giữ thêm bất cứ thứ gì khác.
Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau và được giao cho người vi phạm 01 bản, 01 bản gửi Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS.
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Biên bản này gồm ... trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận./.
NGƯỜI BỊ TẠM GIỮ THẺ
(Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên) |
____________________
1 Ghi rõ tên tỉnh, thành phố.
2 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.